Las pólizas de HCM registran más reclamos fraudulentos

El manejo de riesgos, que es la principal actividad de las aseguradoras, hace a este tipo de compañías vulnerables a los fraudes por parte de algunos proveedores y beneficiarios (debido al riesgo moral). Sin embargo, las empresas pueden protegerse contra estos actos ilícitos mediante el cumplimiento de las normas internas y externas que rigen todos los procesos del sector.

En el  área de salud hay mayor riesgo de reclamos fraudulentos, indica Mary Carmen Avilés, Gerente de Riesgo y Control Interno de Seguros Venezuela, debido a las declaraciones de asegurados  que aspiran a obtener indemnización de siniestros no previstos en sus pólizas.

La jefa de Reembolso de pólizas de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), Yaneth Angulo, señala que en los casos de solicitudes a su departamento, todos los siniestros deben ser analizados de manera rigurosa. Agrega que el informe médico, resultados de estudios y gastos clínicos deben guardar relación, en especial los gastos médicos que provienen de beneficiarios que aspiran realizarse cirugías cosméticas y alegan enfermedades o patologías que no tienen.

Otra actividad ilegal común, explica, es la alteración de facturas de servicios médicos para obtener ganancias de forma ilegal, en este sentido se debe verificar que estos soportes de pago cumplan con las condiciones fiscales emanadas del Seniat y no presenten enmendaduras ni tachaduras y estén relacionadas con la patología.

Prevención de fraudes

La gerente de Control Interno señala que los casos de fraude en las compañías de seguros son evitables a través del cumplimiento efectivo de las normas éticas y los manuales técnicos por parte de los colaboradores de todas las instancias de la empresa, desde operaciones hasta el área de capital humano.

En el caso de Seguros Venezuela, todos los departamentos orientan sus procesos y procedimientos hacia la prevención de actividades ilícitas, indica Avilés, quien se encarga de vigilar el cumplimiento de lo estipulado de manera formal en los reglamentos internos y en las regulaciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (Sudeaseg).

La gerente de Control Interno menciona que en la compañía no se ha registrado casos de fraude en los últimos años, gracias a la rigurosidad con que se aplican las normas internas en el área de operaciones y a las cuatro líneas de defensa que garantizan su ejecución.

“Para las aseguradoras prevenir y actuar ante estos casos es muy importante, porque estas situaciones afectan la reputación, que en este sector es fundamental. Nadie quisiera contratar con una empresa que muestra falta de control o ausencia de capacidad de protegerse ante eventos de fraudes o estafas”, explica.

Medidas de protección

La gerente de Seguros Venezuela indica que la primera línea de defensa consiste en el conocimiento de todos los manuales y procedimientos de la compañía. “Si aplico la norma y las políticas minimizo la exposición a los riesgos, porque cumplo de manera objetiva con ellas.  Además, cuando no se conoce o no tengo en cuenta estas guías y manuales no puedo optimizar y/o garantizar el cumplimiento de mis actividades”, afirma.

Un segundo mecanismo de protección es el liderazgo efectivo de jefes, gerentes y coordinadores, quienes son los encargados de garantizar la efectividad de lo indicado en los reglamentos del área técnica de la compañía.

En la tercera línea de defensa, que permite mitigar los fraudes, está el área de control interno, que monitorea el “día a día” de la compañía, que no se deje pasar ningún tipo de control y además que los jefes ejerzan sus responsabilidades de vigilancia de las normas.

“El cuarto componente de protección es un ‘híbrido’ entre los tres primeros mecanismos de defensa  y se trata de detectar amenazas que vienen de factores externos, por ejemplo, el proveedor, el asegurado, las clínicas que pueden impactar la gestión de la empresa y buscar mecanismos para minimizar estos impactos”, refiere Avilés.